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BULLETIN DE PRÉ-INSCRIPTION

Bulletin à imprimer et à renvoyer au secrétariat de l'association
Union Evangélique Médicale et Paramédicale
21 A rue Haute 67270 - BOSSENDORF
Tél. : 03.88.02.28.81 - Mobile : 06.12.18.46.53 - Mèl : uemp@wanadoo.fr

accompagné de votre chèque au nom de l'UEMP.
AVANT LE 5 MARS 2012

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom

Prénom

Profession

Adresse

Code Postal - Localité

Pays

Téléphone

Courriel

JE DÉSIRE LOGER AU CENTRE SAINT-THOMAS :

Nuit du 16 au 17 mars : Oui Non
Nuit du 17 au 18 mars : Oui Non

JE PRENDRAI LES REPAS SUIVANTS :

Vendredi soir Oui Non
Samedi midi Oui Non
Samedi soir Oui Non
Dimanche midi Oui Non

Prix du week-end

Droit d’inscription : 25 € par personne ou 35 € par couple à régler à l’inscription, non remboursable.
Les étudiants en sont dispensés.
  • Nuit et petit déjeuner : 31 € (chambre individuelle avec sanitaires) ou 50 € (chambre à deux lits avec sanitaires).
  • Déjeuner : 12,50 €.
  • Dîner : 9 €.

Je joins un chèque de... : à l'ordre de l'UEMP.

Date et signature