BULLETIN D'ADHESION

Bulletin à renvoyer, accompagné de votre réglement, au secrétariat de l'association :
Union Evangélique Médicale et Paramédicale
21A rue Haute 67270 - BOSSENDORF

Votre adhésion deviendra effective à réception de ce formulaire accompagné de votre règlement.
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom
Prénom
Profession
Adresse
Code Postal - Localité
Pays
Téléphone
Courriel

Je m'associe aux buts de l'UEMP et me conforme à ses statuts
Nbre : cotisation(s) de base à 30 euros soit... : euros
Nbre : cotisation(s) étudiant à 5 euros soit.... : euros

que je règle par chèque à l'ordre de l'UEMP ci-joint.
 

Date et signature